Наступил Всемирный день борьбы с туберкулезом 24 марта. Поэтому не лишним будет снова вспомнить интервью фтизиатра Анны Белозеровой, в котором «Литтлван» обсудил с ней самые острые вопросы — чем опасен туберкулез, как его лечат, надо ли делать БЦЖ и можно ли обойтись без Манту и диаскинтеста?
Анна Белозерова — фтизиатр, стаж работы более 20 лет. Автор большого числа научных и научно-популярных публикаций.
Туберкулез в России и мире
— Какая сегодня ситуация с туберкулезом в разных регионах России и мире?
— Я бы не назвала ее оптимистичной. Конечно, туберкулез сейчас распространен намного меньше, чем, например, в конце 90-х — в начале 2000-х годов. Но тем не менее в России очень много неблагоприятных по туберкулезу регионов. Согласно классификации ВОЗ благополучными считаются те, где фиксируют меньше 5 новых случаев туберкулеза на 100 000 населения в год. От 5 до 20 случаев — средняя заболеваемость. От 20 до 50 случаев на 100 000 фиксируют в условно благополучных регионах. Все, что выше 50 — плохо. Но у нас с ВОЗ по-разному ведется статистика. ВОЗ считает всех пациентов с активным туберкулезом: если человек болеет первый, второй, десятый раз, он все равно попадает в статистику. А у нас считают только вновь выявленных и контингенты — хронических больных. Если за впервые выявленные случаи у нас идет статистическая борьба, это важный показатель, то контингенты растворяются в тумане, хотя как раз они и есть самые главные источники инфекции в обществе. Плюс у нас отсутствует уличная медицина и лечение в рамках одного окна. И вряд ли такое появится в обозримом будущем. А это то, что реально работает в плане профилактики.
— Что это за медицина?
— Та, которая работает с маргинальными группами: бездомными, наркозависимыми, алкоголиками. У всех них чаще всего есть сопутствующие заболевания: гепатиты, ВИЧ и т. п. Такие люди, как вы понимаете, не пойдут лечиться в три диспансера, в лучшем случае обратятся туда, где им дадут чистый шприц или заместительную терапию. И хотя у нас раздача чистых шприцев вне закона, это, на самом деле, самая лучшая профилактика распространения ВИЧ. А профилактика ВИЧ неотделима от профилактики туберкулеза. С ВИЧ у нас ситуация намного хуже, чем даже с туберкулезом.
— Как обстоят дела с туберкулезом в Петербурге и, в целом, на Северо-Западе?
— Это не самые неблагополучные регионы по туберкулезу. Самые неблагополучные — за Уралом. Кемеровская область, например. Те регионы, где была серьезная экономическая депрессия, где много тюрем и людей с наркозависимостью. Калининградская область неблагополучна по ВИЧ, и там очень много устойчивого туберкулеза. Потому что туберкулез — это социальная болезнь.
Маргинальные, то есть пограничные слои населения, есть и с очень бедной, и с очень обеспеченной стороны. Плохое питание, асоциальный образ жизни, стресс-перегрузки — провоцирующие факторы. Но человек, которому есть ради чего лечиться, продолжает лечение даже при тяжелых побочных эффектах. А вот у бездомного нет мотивации лечиться, он не работает, у него нет семьи, которую он боится заразить, а вот мотивация не лечиться, а только слегка «приглушать» болезнь, чтобы продолжать получать пособие по инвалидности, есть.
По словам министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко, в 2020 году Россия достигла индикаторных значений стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза «END TB», и в 2021 году ВОЗ исключила ее из списка стран с высоким бременем туберкулеза.
Туберкулез — симптомы у детей и взрослых, а также пути заражения
— Думая, что это болезнь маргиналов, многие легкомысленно относятся к туберкулезу. Откуда он, мол, возьмется у их благополучного ребенка! Почему они не правы?
— Как раз нет. В московской клинике, где я принимаю, стоимость консультации напрямую отражает квалификацию специалистов. Не так давно на приеме у меня была более чем обеспеченная семья, где ребенок — школьник — заболел настоящим туберкулезом. Потому что пока в обществе есть источник инфекции — будут и больные. В каком угодно социальном слое.
— А любой больной туберкулезом заразен?
— Нет. Заразным считается только тот пациент, у которого при исследовании мокроты выявляются микобактерии туберкулеза.
— На что обычно жалуются те, у кого диагностируют туберкулез?
— Дети, как правило, болеют туберкулезом внутригрудных лимфоузлов. Ребенок может стать вялым и капризным из-за туберкулезной интоксикации. Но такими дети могут быть и по другим причинам. Со взрослыми ситуация иная. Яркая симптоматика будет тогда, когда уже не один очаг в легких. Это невысокая нудная температура, которую человек прекрасно переносит — 37,1–37,5. Кашель больше 3 недель, но не как при простуде — малоинтенсивный и довольно надоедливый. Ночная потливость вплоть до того, что приходится переодеваться, подушка и одежда могут быть мокрыми, слабость, непереносимость привычных нагрузок. Как правило, жалоб у пациента сразу несколько. Такие симптомы, как кровохарканье, появляются уже при очень запущенном серьезном случае, когда в легких имеется полость распада.
— Кашель-потливость у детей могут быть сигналом к тому, чтобы провериться на туберкулез?
— Это повод обратиться к педиатру. И врач уже решит — выполнять исследования на туберкулез или же у этих состояний другие причины.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежедневно в мире от туберкулеза умирает более 4100 человек и около 28 000 им заболевают. В 2021 году в мире 10,6 миллиона человек заболели туберкулезом, а 1,6 миллиона умерли из-за этой болезни.
В 2023 году Всемирный день борьбы с туберкулезом будет отмечаться под лозунгом «Да! Мы можем ликвидировать туберкулез!».
Лечение туберкулеза
— Как лечат сегодня туберкулез у детей?
— У детей мы чаще всего говорим о лечении латентной туберкулезной инфекции. Это не болезнь, а инфицированность, то есть бессимптомное носительство. Состояние, когда лечение — не лечение, а профилактика перехода скрытой инфекции в активную форму. Это то, с чем мы сталкиваемся при «плохой» Манту, говоря простым языком. ВОЗ рекомендует 2 схемы профилактики: традиционную длинную на 6–9 месяцев и короткую на месяц. Пока так называемая короткая схема не утверждена нашим Минздравом, и в мире ее применяют только у взрослых, и то не у всех.
— В чем заключается традиционная схема?
— Обычно для стандартной схемы профилактики назначают один препарат — изониазид. Дети переносят его по-разному. Некоторые от лекарства спят, тогда даем его на ночь. Другие, наоборот, возбуждаются, и тогда даем препарат утром. Обязательно надо добавлять витамин В6, чтобы не было побочных эффектов. Некоторые дети переносят лекарство лучше, если принимают его после еды.
У взрослых схемы лечения при выявленном активном туберкулезе начинаются от 6 месяцев (это минимум) и могут продлеваться до 2 лет. Иногда заболевание переходит в хроническую форму и человека приходится лечить чуть ли не постоянно.
— В каких случаях могут назначить короткую схему?
— Важно желание пациента и отсутствие противопоказаний к применению препаратов.
— Любая форма туберкулеза лечится?
— Сегодня мы имеем формы туберкулеза, не поддающиеся терапии стандартными лекарственными препаратами. И это дело рук человека, такой своеобразный искусственный отбор. Бактерия, при отсутствии должного контроля за приемом препарата, вырабатывает устойчивость к нему. Ведь существуют спонтанные мутации. Например, человек получает противотуберкулезные препараты первого ряда (всего 4, их выдают бесплатно в любом тубдиспансере), к которым у него палочка чувствительна. И если к одному из них палочка перестает быть чувствительной, то остальные ее все равно уничтожат. Но только при условии, что человек будет принимать все каждый день. Перерывы недопустимы. Если же есть перебои с приемом по каким-то причинам — недоступность лекарства, нежелание его принимать из-за побочных действий и т. п. — популяция, которая устойчива к какому-то из препаратов, поднимает голову. Есть люди, которые считают, что можно одно лекарство принять, а другое нет. Поэтому недопустимо выдавать лекарства на руки для бесконтрольного приема. Мы в этом вопросе не доверяем даже медикам. Если я заболею, то за мной точно также будут смотреть — проглотила ли я эти препараты. Потому что самое страшное для нас это устойчивые формы туберкулеза. Они лечатся очень тяжело и не очень успешно. Процент первичной устойчивости, когда человек заразился от того, кто уже болен устойчивой формой, — где-то треть от общего числа. Это много.
— А дети среди них есть?
— Разумеется, так как и у детей есть контакт с больными устойчивой формой туберкулеза.
— Если заразился устойчивой формой, которая не поддается лечению, каков прогноз?
— Многое зависит от самого пациента, который в этой ситуации вынужден терпеть лечение препаратами резерва с массой побочных эффектов, или же ему приходится настраиваться на хирургическое лечение.
— В каких случаях могут помещать в стационар?
— У нас есть 77 Федеральный Закон по борьбе с туберкулезом, где прописана принудительная госпитализация по решению суда. Это направлено на тех, кто выделяет палочку и злостно уклоняются от лечения. Принудительно госпитализировать дееспособного человека, который имеет закрытую форму туберкулеза (без выделения палочек), невозможно. В отношении детей врачи имеют право обратиться в органы опеки и попечительства, если родители пренебрегают лечением туберкулеза. Есть только одно исключение: когда в семье есть новорожденный, в этом случае либо пациент с активным туберкулезом лечится в стационаре 42 дня, либо новорожденный госпитализируется в инфекционный стационар на эти же 6 недель.
Человека, который готов дисциплинированно лечиться, важно не госпитализировать, если он может обеспечить условия для предотвращения заражения окружающих, а обеспечить ему наиболее комфортное место для лечения.
— А в каких случаях в больницу действительно нужно?
— При открытых, высокозаразных формах туберкулеза; наличии сопутствующих проблем, например, пожилой человек с хроническими заболеваниями, нуждающийся в контроле врача. Если ребенку в неблагополучной семье не могут наладить лечение. Если нужна изоляция от других членов семьи. Плюс при лечении тяжелых осложнений туберкулеза, таких как легочное кровотечение.
— Вы сказали про побочные эффекты от лечения туберкулеза, какие они?
— Все индивидуально. Самые частые жалобы на побочные действия от препаратов резерва — они тяжелее переносятся. Бывает, люди принимают препараты второго ряда и не жалуются. А есть те, кто совсем не переносят препараты, которые другие принимают, без существенных проблем. К счастью, есть действенные способы смягчить побочные реакции. Иногда приходится долго подбирать и корректировать лекарства, их комбинации, дозировки, чтобы подобрать терпимую для человека схему лечения. Побочные эффекты, конечно, есть, ведь недаром это лечение называют химиотерапией, как и в случае с онкологией. Рвота, понос, головные боли, импотенция, фоточувствительность — это самые типичные жалобы. Но сказать, что если вам назначили такое лечение, то у вас точно это будет, неправда.
— Какие распространенные побочные эффекты у детей?
— Может быть все, что и у взрослых. Чаще всего все ограничивается умеренной тошнотой, легкими формами лекарственного поражения печени и сыпью на коже. Обычно достаточно поменять один препарат на другой.
Профилактика туберкулеза: БЦЖ, Манту, диаскинтест
— Какие методы профилактики эффективны?
— Это во многом зависит от того, относится ли человек к группам риска или нет. Если мы говорим о здоровых людях, то риски заразиться туберкулезом для них невысоки. Самое главное в плане профилактики — профосмотры. Именно они позволяют выявить заболевания на очень ранней стадии и обойтись таблетками без осложнений и последствий. Это флюорография раз в 2 года для всех и раз в полгода для групп риска (врачи, сотрудники салонов красоты, те, кто работает с детьми и т. п.). Для детей — это Манту, диаскинтест. И, конечно, вакцинация.
— Об эффективности вакцинации от туберкулеза ходит немало слухов. Развейте их или подтвердите надо ли делать БЦЖ сегодня?
— Если вы живете в Норвегии, где больных туберкулезом 4 человека на 100 тысяч и почти все случаи завозные, то можете не делать. Но у нас я категорически не рекомендую отказываться от БЦЖ. Она спасает не от туберкулеза, а лишь снижает вероятность заражения. Хотя в последние годы появились данные, что все же, БЦЖ снижает риск инфицирования примерно на 20%. Но БЦЖ надежно защищает от менингитов, от костного туберкулеза — от того, что либо убивает, либо делает инвалидом. Именно благодаря ей у нас сейчас нет детского менингита. За 20 лет практики у детей без ВИЧ или другой серьезной патологии я его не видела. Костный туберкулез тоже сейчас встречается крайне редко. Туберкулез почек у детей — ну, 2 случая за всю практику. И очень мало тяжелых форм туберкулеза у детей. Потому что профилактика работает! А она состоит из вакцинации и раннего выявления и лечение латентной формы инфекции. Но, конечно, надо помнить, что есть риск осложнений вакцинации для отдельных категорий.
— Например?
— Есть легкие осложнения, которые очень пугают родителей, но опасности для жизни не несут. Если вакцину ввели подкожно, тогда может быть холодный абсцесс, — гнойничок в месте введения. Он долго и нудно проходит, но абсолютно безопасен. Тяжелые осложнения связаны с дефектом иммунитета. Это люди, которые очень высокочувствительны к любой микобактерии, даже к значительно ослабленной в виде вакцины БЦЖ. Это бывает, но очень редко. К таким осложнениям относится костный туберкулез и генерализованные формы осложнений вакцинации, когда поражается сразу несколько органов и систем. Поэтому будет категорический запрет на прививку БЦЖ, если родители или старшие братья и сестры имели такие тяжелые осложнения, так как такие дефекты иммунитета могут наследоваться.
— А если гнойничок, о котором вы сказали выше, выдавили или расковыривали сами малыши или их родители по незнанию, БЦЖ нужно повторять?
— Нет. На саму вакцинацию это никак не повлияет. Это нежелательно только из-за того, что можно занести гнойную инфекцию.
— БЦЖ надо повторять во взрослом возрасте?
— Нет никаких данных, которые бы свидетельствовали в пользу ревакцинации.
— Что все-таки предпочтительнее для детей: Манту или диаскинтест?
— Диаскинтест — отечественное изобретение. Оно было призвано заменить более точную иммунологическую диагностику, которую во всем мире делают по крови. Появился он 14 лет назад, и 10 лет его активно используют. Поначалу я считала, что это очень хорошая идея. Но я много общаюсь с коллегами из международных программ по борьбе с туберкулезом. За рубежом отлично считают деньги в общественном здравоохранении, и если бы диаскинтест был равноценен по эффективности диагностике по крови, то они давно бы уже эту технологию переняли. Ведь анализ крови дороже диаскинтеста, требует забора крови из вены и дорого лабораторного оборудования. Но этого не произошло. Все исследования по эффективности диаскинтеста проводились той же организацией, которая его выпускает. Это называется конфликт интересов. Но пока рационально было бы, с точки зрения именно экономики здравоохранения, остановиться на двух методах.
— На каких?
— Массовая диагностика латентной, то есть скрытой туберкулезной инфекции, — это проба Манту. Она выполняет функцию «грубого сита», выявляя тех, к кому надо проявить повышенный интерес. Плюс оценка, или стратификация, рисков. Например, есть ребенок из благополучной среды, который не имеет контактов с больными, учится в школе, где не фиксировалось случаев туберкулеза у сотрудников, и так далее. И вдруг положительная проба Манту. Тогда мы не ждем новой «хорошей» пробы, а делаем ему анализ крови, и убеждаемся — истинно ли это положительный результат или нет. И другой вариант — ребенок из неблагополучной среды, который имеет контакты с больным туберкулезом. Ему мы после анализа крови, если он будет положительным, сделаем рентген грудной клетки и по показаниям — компьютерную томографию (КТ). Потому что мы предполагаем, что тут может быть уже настоящий туберкулез. Такая тактика была бы правильной. Но у нас, к сожалению, не так. Есть ряд приказов, которым должны следовать специалисты. Врач должен прогнать ребенка через кучу исследований, а не просто сделать анализ крови и КТ.
— Можно часто услышать, что проба Манту вызывает аллергию. А может ли быть аллергическая реакция на диаскинтест?
— Аллергическая реакция бывает на абсолютно любое вещество, которое вводится в организм человека. Теоретически ожидается, что реакция на диаскинтест более специфична, но так ли это на самом деле — неясно.
— Может ли проба Манту или диаскинтест быть причиной, что у ребенка поднялась температура?
— Нет. Чаще всего это или начало ОРВИ, или реакция на стресс, особенно у детей тревожных родителей.
— Вираж Манту — это что такое? Когда это означает, что ребенок инфицирован?
— В узком смысле, вираж — переход ранее отрицательной пробы Манту в положительную. Это означает, что ребенок инфицирован в том случае, когда не будет выявлено признаков активного туберкулеза.
— Как выяснилось, пробу Манту мочить можно. А место, где «поставлен» диаскинтест?
— И то и другое — внутрикожные пробы, а стойкое заблуждение про «не мочить» имеет корни в тех временах, когда использовалась накожная проба Пирке, которую, действительно, мочить нельзя.
— Если родители не хотят делать Манту и диаскинтест, то…?
— Это законное право. Родителей, которые опасаются, что при неудачной реакции Манту ребенка «затаскают» по тубдиспансерам, можно понять. Потому что самое лучшее место, где ты можешь поймать туберкулез, — туберкулезная больница. До сих пор есть тубдиспансеры, где детское отделение не отделено от взрослого. Но по закону без обследования на туберкулез ребенок не пойдет ни в садик, ни в школу. Тут есть альтернативы.
— Какие?
— Можно делать ребенку раз в 2 года рентген. Это вполне заменяет Манту и диаскинтест. Ко мне как-то привели ребенка — высокофункционального аутиста. С ним можно было договориться, он имел интерес к технике. Ему сделали одну пробу Манту в 3 года, после чего был сильнейший регресс. Он просто не выносит уколов. Я подумала, что раз ему нравится техника, то может он даст сделать рентген. Я отвела его в кабинет, предложила зажечь лампочку, и он спокойно дал сделать снимок. Мы не можем изменить ребенка с особенностями, но можем под него подстроиться.
— Есть ли еще какие-то варианты?
— Анализы крови: квантифероновый тест и T-spot. По сути, это одно и то же. На сегодня это золотой стандарт диагностики латентной туберкулезной инфекции. Если есть финансовая возможность, была ранее аллергическая реакция на Манту и диаскинтест, то это оптимальный метод. Правда, дорогой — от 5000 рублей. Делать надо раз в год. И еще момент — забор крови проводится из вены. Это тоже надо учитывать. Есть еще вариант сдачи мокроты, но он только для взрослых.
— То есть при хорошем рентгене или отрицательном анализе крови можно смело идти в сад и школу без Манту и диаскинтеста?
— Да. Плюс нужна справка, которую дает только фтизиатр. Он может вести прием и в обычной детской поликлинике, не только в тубдиспансере.
— Врач не может настаивать на проведении дополнительной диагностики, чтобы выдать справку, если рентген или анализ крови не показывают наличие туберкулеза?
— По закону — нет, так как в санитарных правилах четко приписано, какие методы используются для исключения туберкулеза.
— А если на рентгене есть какие-то изменения в легких, а Т-спот показывает отсутствие туберкулеза…?
— Т-спот не «показывает» наличие или отсутствие туберкулеза. Все до единого методы иммунологической диагностики говорят о наличии или отсутствии инфицирования. Диагноз туберкулеза по ним не ставится. Это неправильно. Рентгенологическая картина туберкулеза все же достаточно специфична, и отличить изменения при других болезнях от таковых при туберкулезе — несложно. В заключение хочется сказать всем родителям: к сожалению, мы живем не в самой благополучной по туберкулезу в стране. Поэтому не отказывайтесь от вакцинации и туберкулинодиагностики детям, сами делайте флюорографию минимум раз в 2 года — это позволит не допустить запущенной формы болезни.
